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大畠章宏 国会事務所宛
(担当 ： 岡野直治) |
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(Fax : 03-3502-5953 Tel : 03-3508-7231 ) |
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地球エネルギー・環境・経済研究会 |
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(The Society for the study of the Earth, Energy, Ecology and Economy) |
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《 個 人 会
員 入 会 申 込 書 》 |
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●お申込みの方は下の欄にご記入の上 FAX 下さい。 |
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(ふりがな) |
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(明・大・昭・平 年 月 日生れ) |
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お名前 |
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(男 ・ 女) |
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〒 |
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ＴＥＬ |
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ご住所 |
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メールアドレス |
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@ |
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ご職業 会社名等 |
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希望会員名 |
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年会費 |
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口数 |
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右の欄の入会希望会員名に |
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1. 特別賛助会員 |
1万円/口 |
( )口 |
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○印をつけて下さい |
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2. 賛助会員 |
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3千円/口 |
( )口 |
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1. エネルギ政策研究部会 |
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当研究会には、右記の部会があります。 |
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2. 環境・経済研究部会 |
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ご希望の部会に○印をおつけ下さい。 |
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3. 教育・福祉政策研究部会 |
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4. まちづくり研究部会 |
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(会費納入については注記を参照して下さい。) |
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5. 特に希望なし |
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大畠議員の政治活動支援のため、個人献金をご希望の場合は右欄に献金希望金額をご記入下さい。別途関連資料等をお送りさせて頂きます。 |
献金希望金額 |
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(個人献金は年末の確定申告時の所得控除対象となります。) |
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円 |
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その他 ご意見等ご記入ください |
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(注)
会費は下記にお振込み頂くか、担当 岡野までお問い合わせ下さい。 |
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口座名 ： りそな銀行 衆議院支店 8664608 ４E研究会 代表 大畠章宏 |
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