おおはた章宏アキヒロ後援会コウエンカイ事務ジム所ショ 宛アテ  (　担当タントウ ： 平塚ヒラツカ宣行ノブユキ )
( Fax : 0294-21-3014    Tel : 0294-21-5522)
おはた章宏後援会
《 入 会 申 込 書 》
●お申込オモウシコみの方カタは下シタの欄ランにご記入ゴキニュウ下クダさい。
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （明・大・昭・平       年　　　月　　　日　生れ） 　
  (ふりがな) 　
　お名前 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 　 　 歳サイ） 男オトコ　・　女オンナ
　 　
〒 　 　 　 - 　 　 　 　 ＴＥＬ （　　　　　） − 　
　ご住所ゴジュウショ 　
　 　
　職場ショクバ名メイ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏名シメイNo. 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　所属ショゾク　（組合クミアイ名メイ　又マタは　会社カイシャ名メイ） 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　あなたのご家族カゾク構成コウセイ
　　　　　　お　　　　名　　　　前オナマエ 　 　 　 　 　年　　　齢ネンレイ 　　　　続　　　　柄ゾクガラ